Система
обязательного медицинского страхования, как и всякая социальная
система, включает в себя элементы и социальные связи, обуславливающие
их взаимодействие. Ей присущи все свойства типичной социальной системы,
главные из которых – взаимозависимость и взаимодействие всех элементов.
Любая система обладает определенной "живучестью" и
сопротивляемостью к переменам, это касается и системы здравоохранения.
Какие бы новации мы не вводили, основные элементы прежней системы
неизбежно либо сохраняются в неизменности, либо воспроизводятся в новом
качестве, но в любом случае избежать их влияния невозможно.
Система обязательного медицинского страхования связана не только с
системой здравоохранения. Здесь взаимодействует целый ряд
заинтересованных сторон – так называемых правосубъектов ОМС. Это и
потребители медицинских услуг – население, и их производители –
медицинские учреждения, и предприятия различных форм собственности, и
органы государственной власти и местного самоуправления, и страховые
медицинские организации, и фонды обязательного медицинского
страхования. Успешное функционирование системы ОМС возможно только в
условиях обеспечения гармонии интересов всех взаимодействующих
субъектов. Однако на практике это не всегда удается. Тому есть как
объективные, так и субъективные причины. Изменяющаяся
социально-экономическая и политическая ситуации, вызывающая изменение
хотя бы в одном из звеньев, приводит к разбалансировке всей системы.
Происходят принципиальные изменения в структуре населения. Резко
обозначилась поляризация его слоев, социальных групп, исключающая
возможность однообразного подхода к организации медицинского
обслуживания. Финансово-экономический кризис, поразивший в
настоящее время общество, сделал неплатежеспособным не только
государство, декларативно гарантирующее бесплатную медицинскую помощь,
но и предприятия, организации, являющиеся в данной системе
страхователями. Даже когда организация, занимающаяся коммерческой или
иной деятельностью, и имеет высокую прибыль, взнос ее в фонд ОМС все
равно остается незначительным, потому что существующая в настоящее
время налоговая политика позволяет уклониться от перечисления взносов в
полном объеме. Таким образом, ни государственное финансирование, ни
финансирование через ФОМС не покрывают всех потребностей системы
здравоохранения. Первые попытки изменить систему финансирования
были осуществлены еще более 100 лет назад в Германии путем введения
социального страхования, цель которого заключалась в решении ряда
социально-экономических проблем: - обеспечение воздействия на состояние здоровья населения – путем обеспечения гарантированной доступной медицинской помощи; - предоставление адекватной по объему и качеству медицинской помощи; - поддержание устойчивого функционирования учреждений, предоставляющих медицинскую помощь, несмотря на сдерживание расходов.
Анализ тенденций развития систем социального страхования в различных
странах показал, что существуют главные положения, которые
принципиально отличают эти системы от других социальных институтов.
Во-первых, социально-экономический механизм социальной защиты населения
в деле охраны здоровья только тогда будет полноценно функционировать,
повышая уровень социальной защиты, когда действия правительства,
профсоюзов, страхователей (предпринимателей) будут четко
скоординированы и согласованы. При этом социальный консенсус необходимо
укреплять с помощью законодательных и нормативных актов, разработанных
с участием всех заинтересованных сторон. Во-вторых,
совершенствование социально-экономического механизма социальной защиты
населения по охране здоровья возможно лишь при условии гармонизации
отношений основных социальных субъектов. В связи с этим одной из
главных целей является разработка стратегических планов, направленных
на сбалансирование интересов всех субъектов, гармонизацию их общей
ответственности, выработку механизмов, основанных на общенациональных,
коллективных и личных обязанностях субъектов друг перед другом.
Таким образом, внедрение социального страхования, в данном случае –
ОМС, как социально-экономического механизма социальной защиты населения
по охране здоровья, может быть успешно осуществлено лишь при наличии
соответствующих условий. Прежде всего, его необходимо рассматривать как
политический инструмент в государственной политике, способствующий
решению задач, стоящих перед системой охраны здоровья по повышению
уровня здоровья населения, улучшению финансирования здравоохранения и
доступности квалифицированной медицинской помощи. Переход к новым
экономическим отношениям меняет роль государства в области социального
страхования, так как оно теперь не всегда выступает собственником
средств производства и функции его в настоящее время заключаются в
следующем; - государство выступает регулятором в трудовых
отношениях путем принятия законодательных актов, учитывающих интересы
как работников, так и работодателей и формирующих
социально-экономический механизм социальной защиты населения по охране
здоровья; - с помощью исполнительной власти государство выступает гарантом в
реализации этого механизма, обеспечивает оптимальный уровень социальной
защиты населения в деле охраны здоровья; - создает
социально-экономические и правовые предпосылки для развития социальной
сферы и соответствующей инфраструктуры в системе охраны здоровья
граждан. Вместе с тем, все субъекты обязательного медицинского
страхования имеют свои собственные интересы в этой системе, которые не
могут быть реализованы ими друг без друга. Следовательно, объективно
необходимо при помощи глубокого системного анализа найти точки
совпадения этих интересов и на этой основе достичь их гармонизации. Для реализации этой цели следует решить, прежде всего, следующие задачи: - проанализировать отношение к обязательному медицинскому страхованию различных социальных групп населения;
- дать социально-экономическую характеристику потребителей медицинских
услуг, проанализировать их потребности и интересы, связанные с ОМС,
реальные возможности их удовлетворения. Население является
потребителем медицинских услуг и, естественно, его состав,
социально-демографические, психологические и экономические
характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и
механизм взаимодействия всех остальных субъектов обязательного
медицинского страхования. Большое значение имеют такие
характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий,
уровень образования и доходов тех или иных социальных групп.
Следует учитывать также психографические данные: принадлежность к тому
или иному социальному слою, стиль жизни, а также личностные и
поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень
случайности использования услуг в системе обязательного медицинского
страхования, желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном
ЛПУ, степень нуждаемости в услугах ОМС. Особый интерес представляет такой показатель как удовлетворенность жизнью в целом и отдельными ее сторонами.
В наибольшей степени, как показывают социологические опросы, население
удовлетворено своим семейным положением. Среди наиболее удовлетворенных
своими семейными отношениями больше всего молодых мужчин, обь1чно
проживающих в сельской местности. Горожане, а также женщины, независимо
от возраста и места проживания, более осторожны в своих оценках. Среди
них много весьма довольных своей семьей, но решаются оценить свои
семейные отношения высшим баллом лишь немногие. Одна из важнейших
функций семьи – рекреативная, означающая взаимную заботу ее членов о
здоровье друг друга, отдыхе, снятии стрессового состояния. Признание
большинством своих семейных отношений хорошими и даже отличными – залог
того, что большинство семей являются союзниками системы организации
здравоохранения. Следует иметь в виду, что доля семей, отношения в
которых называются плохими или очень плохими, незначительна. Их следует
рассматривать как минимальные, потому что не каждый способен об этом
сказать открыто, чтобы его внутрисемейные проблемы стали достоянием
гласности. На втором месте по степени удовлетворенности находится
работа. Отношение к работе складывается из нескольких составляющих: к
содержанию труда, его условиям, уровню оплаты, состоянию
социально-психологического климата в коллективе и многое другое.
Казалось бы главный фактор, определяющий отношение к работе, – это
зарплата. Однако, это не совсем так. Материальное положение
удовлетворяет в достаточной степени лишь немногих. Следовательно,
удовлетворение от работы возникает не только из-за зарплаты. Видимо,
это и возможность заниматься любимым делом, и возможность
самореализации, и, наконец, возможность сохранить свой социальный
статус – остаться частью целого (быть полноправным членом трудового
коллектива), что тоже немаловажно для нашего населения. Работа, даже
если она не дает достаточно средств для полноценного существования,
является все же гарантом стабильности и уверенности в себе. Все эти
качества способствуют душевному равновесию, а значит, и, в какой-то
степени, укреплению здоровья. И все же число полностью удовлетворенных
работой не очень велико, коэффициент удовлетворенности работой в два
раза ниже коэффициента удовлетворенности семьей. На третьем месте
по степени удовлетворенности находятся жилищные условия. Как показывает
практика социологических опросов, больше всего удовлетворенных своими
жилищными условиями среди лиц второй средней и старшей возрастных
групп. Крайне недовольных больше всего среди лиц младшей возрастной
группы. Важно отметить, что среди крайне недовольных больше всего тех,
кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное. Хуже всего
обстоит дело с материальным положением. К вопросу о материальном
положении мы еще вернемся, здесь лишь отметим, что этот фактор
существеннейшим образом влияет на психологическое состояние человека,
и, в какой-то степени, отрицательно сказывается на его здоровье.
Важным является сопоставление самооценки населением своего здоровья с
оценками других жизненно важных сфер. Каждая из этих сфер так или иначе
влияет на состояние здоровья и не учитывать их при организации
медицинского обслуживания нельзя. При характеристике современного
социально-экономического положения общества главное внимание принято
уделять снижению доходов населения, ухудшению состояния производства,
жилищной сферы и другим вопросам. Однако, как бы сложно не обстояло
дело с решением этих вопросов, население, главным образом, обеспокоено
не этим, а состоянием своего здоровья, которое, по их мнению, вызывает
серьезные опасения. Преимущественное число наших сограждан живет
в семьях. Одинокими являются менее 10%, среди них почти треть
составляют мужчины и женщины, преимущественно предпенсионного и
пенсионного возраста. Семьи в количестве двух человек в основном
либо молодые люди, еще не имеющие детей, либо пожилые, дети которых уже
выросли и покинули родителей. Такое состояние семьи социологи иногда
называют "пустое гнездо". Типичные нуклеарные семьи составляли
большинство, их меньше в областных (краевых) центрах и больше всего в
городах районного подчинения, райцентрах. Нуклеарная семья, включающая
в себя родителей с детьми, представляется наиболее перспективной,
наиболее здоровой в социальном отношении. Социальное здоровье семьи
ослабевает по мере "движения" от села к областным (краевым) центрам,
мегаполисам. Социальное здоровье не адекватно здоровью физическому. В
составе нуклеарных семей обычно наибольшее число людей, оценивающих
состояние своего здоровья как неудовлетворительное. Количество
расширенных семей, в которых живут одновременно три поколения, как
правило, связано с невозможностью молодой семьи приобрести собственную
квартиру. Неполные семьи, то есть такие, в которых отсутствует
один из родителей, чаще всего представлены двумя типами: мать-одиночка
с детьми и престарелые родители, проживающие у детей. К другим типам семей следует отнести совместное проживание мужчин и женщин в незарегистрированном браке.
Анализируя состав семей, следует сделать вывод: наибольший процент
граждан, оценивающих свое здоровье как хорошее, состоят в браке и живут
в нуклеарных семьях. Неудовлетворительное здоровье больше всего
распространено среди одиноких людей. Результаты самооценки
населением состояния здоровья, полученные методом формализованного
интервью, носят, безусловно, субъективный характер и зависят от
следующих факторов. · Психологические особенности индивида. Пессимист, например,
легкое простудное заболевание рассматривает как катастрофу. Оптимист,
пережив инфаркт миокарда, может оценивать свое здоровье как хорошее.
Нельзя исключать и такое психологическое качество как мнительность.
Мнительный человек в каждом "покалывании" склонен видеть нечто
фатальное. · Самочувствие в момент опроса. Человеку
свойственно надеяться на лучшее, и, если в момент опроса он чувствует
себя хорошо, то все, что было с ним в прошлом, ему кажется не очень
существенным, и наоборот, если в момент опроса респондент недомогает,
то вероятность низкой оценки им своего здоровья резко возрастает. · Состояние здоровья окружающих.
Если среди родственников или знакомых, с которыми респондент находится
в контакте, есть тяжелобольные или, наоборот, лица, отличающиеся
великолепным здоровьем, то оценка самочувствия неизбежно будет зависеть
от этих факторов.
Результаты обследования, известные
респонденту, неизбежно влияют на его сознание. Если эти результаты
хорошие, то даже острые болевые ощущения или длительное недомогание
оцениваются им как нечто случайное и временное. И наоборот, плохие
результаты воспринимаются им как приговор, даже если общее самочувствие
респондента хорошее. · Состояние окружающей среды. Логика оценивающего примерно такова: может ли быть здоровье хорошим, если вода, воздух и продукты питания недоброкачественны. · Степень удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания.
Надежная, с точки зрения респондента, организация медицинской помощи
дает ему основание с большим оптимизмом оценивать свое здоровье.
Таким образом, данные самооценки не являются да и не могут являться
основанием для точных научных выводов о состоянии здоровья населения.
Вместе с тем, значимость этих самооценок не следует преуменьшать,
именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями
здравоохранения. Действительно, именно состояние самочувствия является
основанием для обращения за медицинской помощью и исходной базой для
работы медицинского персонала, а также системы обязательного
медицинского страхования. Получение реальной картины состояния
здоровья населения конкретного региона практически невозможно не только
вследствие чрезвычайной динамичности этой субстанции, но и технических
возможностей современной медицины. В этом нет и необходимости. Система,
включающая в себя такой элемент как изучение самочувствия населения на
основе репрезентативных опросов, вполне себя оправдывает. Так, по
данным массового опроса населения, проводимого нами в одном из
крупнейших регионов России в 1995-1998 гг., свое здоровье в 1998 г. как
хорошее оценили 21 % респондентов, как удовлетворительное 47% и как
неудовлетворительное 25%. Данные мониторинга наблюдения за состоянием
здоровья на основе самооценок позволяют сделать вывод о некотором
ухудшении самочувствия населения. В 1995г., например, свое здоровье как
хорошее оценили 21% респондентов, как удовлетворительное 61% и как
неудовлетворительное 18%. Как видим, процент удовлетворительных оценок
снизился, а процент неудовлетворительных возрос. Это общие оценки. Проанализируем их зависимость от пола респондентов.
Мужчины с большим оптимизмом чем женщины оценивают состояние своего
здоровья. Если процент оценивающих свое здоровье как удовлетворительное
среди мужчин и среди женщин примерно одинаков, то процент мужчин,
оценивающих свое здоровье как хорошее, существенно выше процента
женщин, оценивающих свое здоровье аналогичным образом. И наоборот, доля
женщин, оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное, выше
аналогичной доли среди мужчин. Это еще раз подтверждает высокую степень
субъективизма сделанных оценок. Реальное состояние здоровья женщин не
хуже состояния здоровья мужчин. Достаточно напомнить, что средняя
продолжительность жизни мужчин меньше, чем женщин (по РФ – на 12,5
лет). Вместе с тем, данные оценки дают реальную картину соотношения
самооценок состояния здоровья в зависимости от пола. Видимо, на
основании этих данных можно сделать предположение, важное для изучения
спроса на медицинские услуги: женщины более критично относятся к
состоянию своего здоровья и, тем самым, представляют собой более емкую
и стабильную категорию, которая чаще будет обращаться за медицинской
помощью. Четверть населения фиксирует состояние своего здоровья
как неудовлетворительное. Несмотря на субъективизм, оценка
"неудовлетворительно" может быть однозначно понята как наличие
серьезного заболевания, не позволяющего вести полноценный образ жизни.
В обыденном сознании существует стереотип, согласно которому хвалиться
своим здоровьем не принято, как впрочем, и выражать крайнее
неудовлетворение. Среди тех, кто свое здоровье считает хорошим,
преимущественное большинство услугами учреждений здравоохранения
практически не пользуется. Таким образом, все население можно разделить
на три группы: а) те, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное и регулярно обращается к услугам медицинских учреждений; б) те, кто оценивает свое здоровье как удовлетворительное и к медицинской помощи прибегает время от времени; в) те, кто оценивает свое здоровье как хорошее и к помощи лечебно-профилактических учреждений прибегает очень редко.
Социальная категория реальных потребителей медицинских услуг составляет
по данным социологических опросов практически 75% взрослого населения.
Результаты проводимых нами медико-социологических исследований
позволяют установить жесткую корреляцию между состоянием здоровья и
возрастом.
